Boala Parkinson
Disfunctia vezicala in Boala Parkinson (BP)
Descoperi recente asupra progresiei neuropatologiei BP au permis revizuirea stadiului de boala la care disfunctia vezicii urinare poate sa apara si a contextului clinic asteptat al problemei.
BP nu este una dintre conditiile neurologice obisnuite care sa implice modificari urologice, iar atunci cand tulburarile uro-genitale se produc acestea sunt adesea complexe si dificil de gestionat.
Natura progresiva a neuropatologiei BP, stadiul bolii la momentul aparitiei simptomelor vezicale si efectul asupra functiei vezicii a diferitelor medicamente utilizate in tratamentul simptomelor BP – toate acestea sunt conditii importante care trebuie luate in considerare. În functie de ele, diagnosticul diferential trebuie apreciat cu atentie, oferindu-se ulterior pacientului optiuni de gestionare adecvate.
Diagnosticul diferential al BP la pacientii cu incontienta urinara
Exista un numar de alte conditii neurodegenerative care se pot prezenta cu caracteristici similare BP, si anume: parkinsonismul, Atrofia Sistemica Multipla (ASM), fiind cel mai des intalnite de catre urologi, deoarece incontinenta urinara este adesea un simptom premonitoriu.
ASM – cunoscuta anterior, in stadii avansate, ca sindromul Shy Drager – este caracterizata printr-o combinatie variabila de parkinsonism, ataxie cerebrala, insuficienta SN autonom. Incidenta este estimata la 4/100 000 de persoane, fiind similara cu cea pentru boala neuronului motor. Cauza sa ramane in continuare necunoscuta; in timp ce cu ajutorul unor sonde neurogenetice s-a reusit identificarea unor forme de BP cu debut timpuriu care au o dispozitie genetica, studiile pentru identificarea oricaror anomalii in ASM nu au condus la niciun rezultat.
ASM este o conditie neurodegenerativa progresiva, cu o speranta de viata medie de 9 ani de la debutul primelor simptome. Declinul clinic este mult mai rapid decat apare in BP; un studiu retrospectiv a aratat ca aproximativ 40% dintre pacienti au avut un handicap semnificativ in 5 ani de la debutul perturbarilor motorii. Neuropatologia este caracterizata prin incluzii citoplasmatice ale celulelor gliale si atrofie neuronala ce afecteaza selectiv ganglionii bazali, puntea si cerebelul, precum si parti ale sistemului nervos central (SNC) implicate in controlul vezical.
Aproximativ 50% dintre pacienti sunt initial gresit diagnosticati ca avand BP si deoarece simptomele urinare incep asa de devreme, cea mai comuna prezentare la urolog a pacientilor de ambele sexe (varsta medie de 52 ani) este de obicei datorata problemelor de mictiune imperioasa sau incontinenta urinara, ori mai putin obisnuit, retentie urinara.
Pacientul poate avea in acest stadiu simptome subtile ale altor implicari neurologice cum ar fi rigiditatea fetei, reducerea miscarilor, sindromul rigid akinetic precoce sau sindrom cerebelos cu instabilitate posturala si dizartrie. Datorita coexistentei acestor simptome, este frecvent intalnit ca pacientul sa se prezinte in aproape acelasi timp la urolog cat si la neurolog, dar cu toate acestea, pacientii nu pot mentiona fiecarui specialist variatele tipuri de simptome, deoarece ambii specialisti, precum si medicii de familie, cred ca problemele de vezica nu sunt asociate bolii Parkinson.
La barbati, un simptom aproape inevitabil care insoteste simptomele vezicale este disfunctia erectila. De asemenea, este posibil ca si femeile sa sufere unele deteriorari ale functiei sexuale, dar pana acum este cunoscut foarte putin despre acest aspect al ASM.
Debutul simptomelor vezicale in progresia BP
Exista noi concepte pentru BP in legatura cu fazele pre-simptomatice si o secventa de simptomatologie progresiva. Un studiu a aratat ca boala incepe in nucleul motor dorsal al nervului vag si se intinde progresiv catre punte, afectand tipurile neuronale vulnerabile.
Stagiile initiale ale BP sunt caracterizate prin pierderea simtului de miros, constipatie si tulburari de somn. Aspectul clinic al BP tipic apare cand neuropatologia este in stadiul 3, iar substanta neagra si parti ale sistemului limbic sunt afectate.
Observatii clinice au aratat ca disfunctia urinara in BP este asociata gradului de epuizare a dopaminei si a unei incapacitati neurologice generale. Aceasta inseamna ca simptomele vezicale sunt improbabile pana in stadiile 3-4 ale bolii, devenind mai problematice pe masura ce boala progreseaza spre stadiile 5 si 6. Manifestarile obisnuite in timpul zilei sunt frecventa si imperiozitatea mictiunii si dificultati in initierea micturiei, asociate cu reducerea fluxului urinar. Frecventa mictiunilor nocturne este cea mai frecventa simptomatologie urinara, prezenta in faze avansate ale bolii. Deoarece problemele la nivelul vezicii apar relativ tarziu in evolutia bolii, este putin probabil ca pacientii cu simptome de tulburari urinare nu vor primi inca tratament cu medicamente din gama celor disponibile pentru BP.
Tratamentul simptomelor motorii in BP
Simptomele motorii ale bolii raspund la medicatie, pacientii primind deja tratament pentru BP in momentul aparitiei simptomelor urinare.
Medicatia adaugata progresiv in functie de stadiile bolii: levodopa, agonisti dopaminici (ergotaminic si non-ergotaminic derivati), inhibitori de catecol orto-metiltransferaza (COMT), antagonisti NMDA (amantadina), anticolinergice (benzotropina).
Tratamentul simptomelor vezicale in BP
Schema de tratament a simptomelor urinare la pacientii cu BP moderat-severa: antimuscarinice – asigura o ameliorare importanta a simptomelor referitoare la frecventa mictionala si volumul rezidual vezical post-mictional; desmopresina – imbunatateste frecventa mictiunilor nocturne.
